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治したいを実現

総合診療科

11月29日に東京総合診療カンファレンスは順天堂大学総合診療科、聖マリアンナ医科大学総合診療科、日本医科大学総合診療科と当科が主催するす症例検討会で、年に2回開催されており、第14回目となる今回は当科が主幹で開催いたしました。回を重ねるごとに参加者も増え、今回は昭和大学、独協医科大学埼玉医療センター、海老名総合病院からもご参加いただきました。 1症例目は、順天堂大学の村井謙治先生に、「慢性骨髄炎で長期療養中に下腿潰瘍が出現した一例」のタイトルで症例提示をしていただきました。若年時より慢性骨髄炎を繰り返した後に出現した下腿潰瘍の症例であり、生検により有棘細胞癌と判明した一例でした。慢性炎症が癌の発生墓地となったと考察され、繰り返す皮膚病変を見たら常に「生検」を考慮しなければいけない、という、まさしくClinical pearl “Tissue is issue.”の重要性を痛感した症例でした。 2症例目は、当院1年目研修医の判治永律香先生が「Goblins had gone, ghosts came.」のタイトルで発表されました。86歳女性が意識障害で搬送され、TTPの診断で血漿交換を行いましたが改善せず、最終的にビタミンB12（コバラミン）欠乏による血栓性微小血管障害症の診断に至った一例でした。同疾患は一般的に先天性疾患に分類されるため、「86歳で先天性疾患を発症することはないだろう。」との早期閉鎖が診断の遅れにつながったとのことでしたが、当科が誇るザ・ジェネラリスト：佐々木先生のチームだから救命し得た症例と思います。また順天堂大学の内藤教授の巧みな進行で議論を盛り上げていただきました。 カンファレンス終了後の懇親会にも多くの方々にご参加いただき、こちらも大いに盛り上がりました。   当院研修医の判治先生。1年目とは思えない見事な発表でした。 多くの施設から、多くの方にご参加いただきました。 本学5年生も会に参加していただき、活躍してもらいました。   文責：石井孝政 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

１１月３０日（金）大田区プライマリケア症研究会—高齢者編—を開催しました。 初めに、在宅診療で東京都のオピニオンリーダーである高瀬先生が、在宅診療における便秘への対応、さらにポリファーマシー対策における消化管機能改善薬、防御因子製剤の取り扱いについて、大変興味深い講演をされました。ポリファーマシー症例では、まず胃腸薬をすべてやめることから始める、という目から鱗の提案がありました。次に、２月に横浜で開業した渡辺利泰先生が地域医療における便秘治療について講演してくれました。がん薬物療法専門医である渡辺先生ですが、高齢者から小児まで、便秘治療の現状を報告してくれました。 最後のパネルディスカッションには、消化管運動に造詣が深い財裕明先生が加わり、南雲先生の軽妙な司会で活発な議論が繰り広げられました。在宅診療での対応、摘便の重要性、メンタル疾患やパーキンソン病などの困難例への対応が議論されました。 議論は懇親会の場でも続き、同窓会館に用意された料理はあっという間になくなりました。 前日の東京総合診療カンファレンスに続いて、連夜の研究会となりました。前日のビタミンB12代謝異常の症例、骨髄炎から有棘細胞癌を発症した症例、そして本日は便秘困難例と、改めて総合診療の面白さと、東邦大学　総合診療科の多士済々の医局員たちをみて、総合診療科の重要性を痛感しました。 遅くまで議論いただき、ありがとうございました。   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　文責　瓜田純久 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------      

医学教養選択講義「臨床医学に役立つ複雑系科学入門」開講のお知らせ 2019年後期から、医学部1-3年生を対象とした医学教養選択講義を総合診療科が担当します。もっとも基礎医学から遠い立ち位置とされている総合診療ですが、臓器別ではなく、「分けずに考える」臨床推論は、もっとも基礎医学そして自然科学に近いものがあります。そのなかで、臨床に直結する「複雑系科学」を通して臨床医学に触れてみる講義を企画しました。 毎週水曜日１時限で、１５コマを小松史哉先生、貴島祥先生、佐々木陽典先生、瓜田純久が担当します。ゲスト講師も予定しています。学生のみんな、一緒に楽しみましょう。   医学教養Ⅵ　臨床医学に役立つ複雑系科学入門 【背景】デカルトの時代から自然科学の手法はできるだけ細かく、必要な要素に分けて考える還元論が主流でした。特に物理学は要素還元論により発展しましたが、計算できない複雑な現象への対応が問題となりました。20世紀になると非線形相互作用を扱う複雑系科学が誕生します。物理学は還元論では説明しきれない現象が多い生物学との距離を縮め、大きく変化してきました。単純な規則のみでリーダーの存在しない集合体の組織化されたふるまいを生む複雑系システムの研究が試みられましたが、その手法は多くのデータを集め、統計学的解析を行う臨床医学と同様な方法でした。意外に自然科学と臨床医学は共通点があるのかもしれません。 【目的】大学入試において、理科系に分類される医学部ですが、入学後に数学や物理化学の補講が必要な学生が少なくありません。補講でサポートしても、モチベーションを上げることができる医学生は限られており、何らかの対策が必要です。まもなく解剖実習も始まり、医学生は学ぶことが膨大となり、思考回路を作動させるまえに、暗記に徹しなければならない状況に陥ることがしばしばです。臨床科目の履修が始まると、入試科目の数学、物理、化学、生物で学んだ知識と臨床医学とのギャップから、自然科学への興味は萎えてしまうことになりかねません。今回、臨床医学と自然科学との接点を再認識することにより、複雑系であるヒトの病態を解明するため、柔軟な思考回路の涵養を目的として、選択講義を企画します。臨床医学のツールとして、教養科目で学んだ物理、化学、生物の延長である複雑系科学が意外に役立つことを、学生のみなさんと振り返ってみたいと思います。 【達成目標】 20世紀以降の臨床医学もパーツに分ける還元論的手法が隆盛を極め、医用工学の発展もあり、還元論的臨床医学は臨床推論の主流です。鑑別診断を挙げ、画像を含む医療情報から消去していく手法は、疾患還元論を象徴しています。しかし、疾患はヒトが定義した集合であり、この定義が正しいことが臨床推論の大前提になっています。しかし、どの集合にも納まらない症候をもつ症例に遭遇したときは、迷宮入りとなり、治療開始を躊躇しがちです。ところが、集合を撤廃して推論を進めることは、不可能ではありません。頑固な症状が持続するとき、その責任病巣、伝達経路、活性化している経路、活性化させるメディエーター、そしてそれらに対する二次的な生体反応も考え、解決の糸口を探ります。非線形相互作用は細胞間や臓器間でもみられる、生体の基本的なふるまいです。その場合、頑固な症状の原因を完全に取り除く必要はなく、現状を少し変化させ、軌道を変えるだけで回復に至る場合も少なくありません。患者さんの症候について、病名を用いずに解釈できる思考回路の構築を達成目標とします。   【科目概要】以下の１５コマを予定しています。 1. 複雑系科学の歴史：なぜ総合診療医が自然科学に拘るのか？ 2. ネットワークを考える：動脈系と気管気管支系 3. マルサス人口論から感染症伝搬モデル 4. ロジスティクス写像で考える病態：疾患は係数で表現できるか 5. セルオートマトンで考える逆流性食道炎、ポリープ 6. ゲーム理論で考える腸内細菌叢 7. フラクタル次元で考える甲状腺、消化管 8. グラフ理論で考えるリンパ節 9. パーコレーション理論で考える痛み治療 10. なぜ癌はまだらに発育するのか？：拡散速度が作る形態 11. スモールワールドネットワーク理論：シンクロが作り出す病気 12. なぜ生体は安定か？電解質で考える 13. なぜ自然治癒するのか？数理モデルで考える 14. 免疫担当細胞の分布が作り出す疾患の特徴 15. 総合診療医からのメッセージ：病名のない症候学 文責　瓜田純久 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

第７回大田区総合診療研究会を開催しました。   １１月２０日（火）１９：４５から東邦大学医療センター大森病院　臨床講堂で第７回大田区総合診療研究会を開催しました。年２回開催している研究会ですが、会を重ねるたびに参加していただく先生が増えて、大変活発な議論が繰り広げられます。今回は「薬剤耐性」をテーマとして、感染症科レジデントの佐藤高広先生が多くの医療機関で治療されても改善しなかった３０歳代の発熱患者さんを取り上げ、細菌性心内膜炎の難しさを皆で改めて共有することができました。 佐藤先生の講演後、師匠の前田先生、そして小松先生、石井先生と討論に臨みました。会場の先生から、発熱に関する抗菌薬の適性使用、血液培養検査に対するクリニックの対応の困難さなど、本研究会ならではのざっくばらんな討論が繰り広げられました。次回もぜひ抗菌薬について、取り上げて欲しいとの声が多く聞かれました。 討論後はボーノに移動し、懇親会が開催されました。 懇親会は、普段患者さんを紹介してくださる先生方と、直接お話できる貴重な機会です。研修医の先生も多勢参加してくれました。ビールを飲みながら、ウイルス疾患、細菌性疾患の病歴や問診のやり方、ウイルスと思っても、抗菌薬を希望する患者さんが多い事など、地域の先生ならではの悩みと柔軟な対応を聞くことができました。研修医の先生もとても勉強になったことと思います。   次回は春に予定されていますが、「紹介状と返信について」お願いしたいとの声もありました。地域密着の本研究会ならではのテーマです。また楽しく有意義な研究会となるように、工夫して参ります。 重ねてご指導いただきたく、お願い申し上げます。                                  文責　瓜田純久 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------    

今回は18名の受講生を迎え、いつもお世話になっている藤沢市民病院の西川先生にディレクターとしてご指導いただき、更に佐倉病院の美甘先生に第３ブース長をお務めいただいて３ブースで開催させていただきました。   新しく生まれ変わったシミュレーションラボで初めての開催であり、綺麗で広い会場に感動し、指導にも熱が入りました。   JMECCの取得は新内科専門医取得の必須条件であり、自施設での開催も重要ですが、大森病院のインストラクターは院長と石井先生、私の3名のみで、他科からの参加者がおらず、人手不足が続いています。今回は公務で欠席となった瓜田院長の穴を埋めるべく、他院に出向中の当科の若手がアシスタント・インストラクターとして参加してくれました。これでなんとか東邦JMECCを引き継いでいけるのではないかと安堵しました。   JMECCのインストラクションは時間管理が重要であり、まだまだ未熟ですが、後輩達と楽しい運営を続けられるようにディレクター取得に向けて引き続き研鑽を積みたいと感じました。   ご参加くださったインストラクター、アシスタント・インストラクター、受講生の皆様、そして並木先生、平田さんを始めとした運営事務局の皆様に感謝申し上げます。     ランチョンセミナーでは新しく生まれ変わった第1セミナー室でシミュレーション教育について並木先生にご講演いただきました。 画像教材に見入っている受講生の皆さん。   文責：佐々木 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

10月12日にTokyo GIM conference 72で症例提示をさせていただきました。 世話人の先生から下記の通り、大変ありがたいお褒めのコメントをいただきましたのでシェアさせていただきます。 大学病院での仕事では自信を砕かれることも多く、無力感に苛まれておりましたので、このようなコメントをいただき、とても励まされました。   今回は研修医の先生と医局の上司も参加して議論を盛り上げてくれたこともとても嬉しかったです！ 研修医の先生も楽しんでくれたようで、それが一番の収穫だったかもしれません。   今後も是非仲間とともに参加して、機会があれば症例提示させていただき、参加されている先生方の素晴らしい知識・経験・情熱を分けていただきたいと思います。学内でご興味のある方や興味深い症例を経験された方は是非お声かけ下さい。   文責：佐々木 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------  

第1,2,4土曜日7:30から医局で行っている朝の勉強会の近況報告です。 2年前から始まった当勉強会では 「内科救急診療指針2016」の輪読会 「判読ER心電図Ⅰ基本編　実際の症例で鍛える」を用いた心電図クイズ に引き続いて 「外来診療ドリル　診断&マネジメント能力を鍛える200問」を皆で解いてきました。 今年は研修医の先生の参加者も増え、嬉しい限りでした。   そしてとうとう先日…最後の症例を解き終え、「外来診療ドリル　診断&マネジメント能力を鍛える200問」を読了しました！ 先々週からはついに京都GIM監修の「診断力強化トレーニング What’s your diagnosis?」に挑戦しています！   さらに嬉しいことに、数日前には大学３年生の学生さんから勉強会の問い合わせをいただきました！学生さんには難しい内容かもしれませんが、僕らの臨床推論の過程や勉強会の雰囲気を感じてやる気の源にしてくれたら嬉しい限りです。   ぜひ皆様、奮ってご参加ください！（私の寝坊は気にしないでください…）   石井先生や私の都合（JMECC,ICLSのインストラクター）で不定期の休みが多いので、ご興味のある方は事前に医局までお問い合わせいただけると幸いです。 記念すべき100症例制覇の瞬間に立ち会っていたのは４人だけでした… 早朝から大変ですが、皆さんの参加を心待ちにしています。   文責：佐々木 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

９月２９日（土）横浜で開催された第１０回日本安定同位体・生体ガス医学応用学会において、佐々木陽典先生が「カテーテルアブレーション後に 増悪した機能性消化管障害の２例」と題して、不整脈と胃運動の関連について発表し、注目を浴びました。 ホイヘンスの振り子時計のように、単振動をする物体が近くに存在する場合、互いに干渉し、同期することが知られています。不整脈とくに心房細動の症例においては、脳塞栓がもっとも注意しなければならない合併症ですが、アブレーション後に胃不全麻痺の合併症も散見されます。佐々木先生はアブレーション後に増悪した機能性消化管障害の症例を報告しました。会場では活発な議論が行われ、消化管運動と不整脈の関連で盛り上がりました。 佐々木先生は評議員に推薦され、懇親会で会長の稲森教授（横浜市大）の指名で、挨拶をすることになりました。 財裕明先生も一般演題の座長を務め、活発な議論をコーディネートしていました。瓜田純久も「消化管ガス増加で来院し呼気試験を行った210例の検討」を報告しました。膨満感を主訴に来院される過敏性腸症候群の患者さんは、消化管運動、腸内細菌ともに正常な方が、４０％を占めることを報告しました。過敏性腸症候群の病態の複雑さを示唆する結果でした。 器質的異常がなければ、「メンタル」として、十把一絡げで対応される傾向があり、研修医の頃からとても違和感を抱いておりました。メンタルとしても、なぜ腹部症状なのか？なぜ今発症したのか？素朴な疑問に対して答えを用意しなければなりません。議論は懇親会でさらに白熱してきました。 中村光夫理事長をはじめ金松教授（創価大学）、松浦教授（慈恵医大）、下内教授（中部大学）など、多くの先生が最後まで参加してくれました。 来年は弘前大学糖尿病・内分泌内科の柳町幸講師が会長を務めます。会場は東邦大学臨床講堂で行う予定です。来年は大学院生の鈴木健志先生が佐々木先生の指導で、皮膚ガス研究を発表します。来年も皆様とお会いできることを楽しみにしております。 事務局の佐藤さん、留守を守ってくれた医局の先生方、ありがとうございました。   　　　　　　　文責　瓜田純久 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

9月15日・16日に岐阜大学主催で岐阜・じゅうろくプラザで開催された第17回日本病院総合診療医学会学術総会に参加して参りました。 今回は研修医１年目からは野口先生、研修医2年目からは佐藤先生、塚原先生、米山先生の３名、そして当院腎センターレジデントの山田先生にも発表していただきました。当科からは石井先生が学会長候補演題を発表致しました。 塚原麻希子先生は指導医である私の不在にもかかわらず「低循環容量性ショックと急性腎不全で救急搬送され保存的治療で治療しえた上腸間膜動脈症候群の一例」を発表し、見事に育成賞を受賞されました！ 野口先生は研修医１年目にもかかわらず、指導医不在で題名ポスターが紛失するというハプニングをも乗り越え、「乳癌切除術直後にリウマチ性多発筋痛症(Polymyalgia rheumatica: PMR)を発症した一例」について素晴らしい発表を行いました。他大学の新進気鋭の教授から、「野口先生の発表は素晴らしかった！」とお褒めの言葉をいただき、感激いたしました。 石井先生も「抗血栓療法が大腸憩室出血の臨床経過に及ぼす影響」について発表され、見事に大会長賞を受賞されました！ ついでに私は学会の最後のプログラムとして行われた「画像クイズ」で同率１位に輝き（笑）、素晴らしい賞品をいただきました。研修医にはかっこいい姿を見せられたのか、大人気ないおじさんと思われたのか、気になるところです… 今回の学会は若手部会が初めての試みとしてラーニングバー「総合診療医が活躍する場を創るには? ～ 飲みながらリーダー達に学ぶ夜 ～」を開催したという点でも重要な学会だったと思います。私も参加させていただき、刺激的な素晴らしい時間を過ごさせていただきました。 夜は遅くまで岐阜のグルメを堪能いたしました。参加してくださった研修医・レジデントの皆様、ありがとうございました！そして素敵な写真をたくさん撮ってくれてありがとう！今回も私は撮り忘れました^^;   次回は2月に沖縄で開催です！開催地は沖縄科学技術大学院大学（OIST）です。以前に私がHarvard Medical School Introduction to Clinical Research Training Japan 2018を受講した場所でもあり、最高のロケーションです！ レジデント・大学院生の先生も含めて大勢で参加したいと思います。 まさにベストショット！受賞直後の塚原先生です。 山田先生は見事に口演を行い、研修医の先生のお手本となってくれました！ 他大学の教授に褒められる発表をしてくれた野口先生。 発表を聞きに駆けつけてくださったお父様と。いいデビュー戦になりましたね！ キーパッド13番が私です。山田先生、撮影ありがとう！ とってもいい写真ですね！私はいませんが… その頃、私はラーニングバーに参加しておりました！ 研修医のみなさんと山田先生。うーん、フレッシュ！ 石井先生も学会長賞の受賞おめでとうございました！ みなさん、いい笑顔ですね！   文責：佐々木 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

8月29日に多摩総合医療センターの九鬼隆家先生をお招きして「救急外来で役立つClinical Pearl」というタイトルで、研修医の先生方にとても役立つ講演を行っていただきました。（Clinical pearlとは経験豊富な臨床医から得られる格言のようなものです。） 明日から役立つ実践的な内容だけでなく、笑いも交えつつ、医師としての姿勢や考え方に関する重要お話やご自身の経験についてもお話くださり、研修医の先生方も熱心に聞き入っていました。 九鬼先生が最後に示したPearl「医者にとって大事な３つのAは、重要な順に１. Availabilityすぐ相談に応じてくれる/診に来てくれる、2. Affability愛想がいい、3. Ability能力が高い、である。」は私もとても好きな言葉の一つですが、頭脳明晰で経験・知識とも一流である九鬼先生が、最後にこのPearlで講演を締めくくってくださったことに、瓜田院長も感銘を受けておりました。 懇親会でも遅くまで研修医の疑問や悩みに応えて熱心にアドバイスをしてくださり、九鬼先生の素晴らしい人柄を実感致しました。期待を大きく上回る素晴らしい時間を過ごせました。 是非ともまた講演をお願いしたいと思います。 文責：佐々木 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------  

8月23日(木)に蒲田のSALVATOREで東邦大学大森病院総合診療科の納涼会が開かれました。内科、外科、救命の先生やいつもお世話になっている看護師さんなどコメディカルの方に加えて研修医の先生も出席いただきました。総勢60名を越える大きな会となりました。 今回は7月より病院長になられた瓜田先生の就任記念のお祝いもありました。ユニフォームと花束のプレゼントを贈呈させていただきました。 瓜田先生からはユニフォームにもある断らない医療についてお言葉をいただき、質の高い医療を提供する士気が高まりました。 楽しいひとときを皆さん思い思いに過ごして、とても充実した会となりました     文責：竹下 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

8月29日にぜひ東邦の学生・医者に知ってもらいたいClinical Pearlsについて、多摩総合医療センターの九鬼隆家先生にご講演いただけることになりました。私が以前に拝聴して大変感銘を受け、是非東邦大学でも！とお願いした講演が実現することになり、とても期待しております。 基本的に学内の学生・研修医・レジデント向けのClosedな会ですが、学外でもご興味のある研修医・学生さんがいらしたら是非ご参加いただきたいので、ご連絡ください。 ONRCというエキサイティングな勉強会で東軍として戦い、勝利した時の写真です。左から２番目が九鬼先生で一番右が私です。   文責：佐々木 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

8月23日に平成31年度の当科の医局説明会を開催致します！ご興味のある研修医・レジデントの先生方はぜひ医局までお問い合わせください！ （担当：佐々木、柏木） 文責：佐々木       ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

8月21日に湘南鎌倉総合病院臨床教育部長のJoel Branch先生をお招きして英語での症例検討会を開催致します！（私ができる限り日本語で同時通訳致します。） 外国人講師を招いての症例検討会は当科では初めての試みであり、緊張しますが、きっと素晴らしいカンファレンスになると思います。 当院研修医・本学学生を対象とした院内勉強会ですが、他院の研修医の先生でご興味のある方は大歓迎です！参加をご希望の際には当科までご連絡ください。 総合診療科Presents!! Dr.ブランチのケースカンファレンス（同時通訳つき） 8月21日（火）　18:00- 5B3講義室   文責：佐々木 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5月15日に私自身も沖縄での研修で大変お世話になった沖縄県立中部病院総合内科の金城紀与史先生をお招きして特別講演としてご講演をいただきました。 「イシアタマを科学する」というタイトルで大変面白くて勉強になる講演内容に、会場いっぱいに集まった医学生、研修医、レジデント全員がすっかり魅了されていました。平日の夕方の早い時間であり、業務が終わらず参加が難しい状況にも関わらず、私達の想定を超えて学生さんも含めて30人以上の参加があり、熱気溢れる講演会でした。 金城先生には懇親会の1次会、2次会までお付き合いいただき、深夜まで若手医師とお話をしていただきました。先生の御著書である「ジェネラリストの為の総合内科マニュアル」に直筆のサインをしていただけたラッキーな研修医もいました。きっと生涯の愛読書になるのではないかと思います。 私は金城先生に遠路はるばるお越しいただき、多くの学生さんや若手医師と触れあっていただけたことに感激して酒が進みすぎてしまい、肝心の写真を撮り忘れてしまいました… 金城先生、ありがとうございました。また是非お越し下さい！医局員一同心よりお待ちしております。 金城先生講演会ポスター ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------